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建议重视案例学习与分享


报告类型: 机务人员
事件类型: 安全管理
事件经过:
        您好,这里是XX航空XX维修基地。向您反馈以下问题,谢谢聆听。 主题:希望重视内部案例的学习 近日听闻在今年2月份时候XX机场某航空公司机务被高空坠物击伤。联想到我们XX维修基地定检处在去年年初发生的一起运行中吊车零件坠落事件,心里感到害怕。虽然坠落零件没有击中人员,但是击中飞机造成飞机受损。后来我们并没有看到具体的案例分析,是否有改进措施也不知道。我们的人还是会担心,机库里面的吊车会不会什么时候再发生类似的事情。 今年3月份定检飞机收工的时候没有清点好工具,把一个反光镜落在飞机上,后来到了外站才找回来。XX维修基地是有立马出台了工具管理的专项安全整治活动,但是好多人对事件的具体经过并不了解。 今年年初(1月)787定检过程中,两个部位之间工作产生冲突,造成升降舵受损。虽然受损部位最终都能得到修复,不会影响飞机性能,但是具体原因是什么,对今后的维修工作有没有借鉴作用,也不知道。 印象比较深刻的还有一个,去年2月份,定检飞机在顶升飞机工作过程中,尾部的千斤顶顶点脱出,造成飞机尾撬受损。可能参与工作的人和管理人员知道原因,并改进措施。但是其他人员,没有具体的案例学习,可能以后还会犯同样错误。
专家点评:
       

感谢报告人对安全的关注。安全信息和不安全事件调查报告的共享是SMS四大支柱之一安全促进的重要内容,不共享安全信息就像是闭门造车,只局限于自己的经验和知识,无法从其他人的成功或教训中受益,同时也无法为其他人提供帮助和支持。这种行为就像是将企业和人员闭塞在一个没有窗户的房间里,不仅使自己处于孤立无援的境地,也无法与外界进行有效的沟通、联系和共享经验。

航空安全信息的共享应做到全面、准确、及时、优质、高效,行业和企业都应加强安全信息的记录、分析和通报,进一步提高信息共享的效率和共享结果的价值。只有共享了安全信息、各岗位在各自角度分析各种不安全事件,深入分析其中的规律和原因,才能更好地改进航空安全工作,不断提高航空安全水平。



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