其他人员

航空器适航

     时间记得不确切了，上面是为了提交报告，大概填写的。 2012年11月初，厦航的一架NG飞机右发燃油滤旁通灯亮，机场机务没能力，向我们求援，看了看历史代码和输入监控，确认压差电门故障。厦航请求我们帮忙更换燃油滤，按MEL放行，暂无需更换电门。于是换完油滤，试车检查渗漏，机组试车，我在旁边观察，果然故障依旧。试车结束，走出驾驶舱，随手去开舱门，打开了一点，滑梯居然预位了！ 小心翼翼地解除预位，旁边的空乘吓得脸都变了，我只好忙不迭地说对不起，倒没害怕！开门前是觉得有点异常，红色警示条关在那儿，才下意识放慢了速度。现在回想一下，按SMS来说，是不是程序上存在风险点呢？机务自己试车，关舱门从来不会去预位滑梯，当然会缺发经验去检查是否解除预位。谁想到机组关门就要预位呢？即使是地面试车？要是真放了，还不是自己的飞机，你说冤枉不冤枉？感觉从程序上，乘务、机务需要沟通，即使这是很少出现的很偶然的事件。

    首先感谢报告人的报告，该事件中，报告人反应很快，避免了误放滑梯事件的发生（真替您捏了一把冷汗），同时也能感觉到SMS理念在民航系统内逐渐被更多人所了解和接受，这是一个良好的趋势。 其次明确一点：虽然此事件没有后果发生，但已经属于一起不安全事件了。 据不完全统计，某航空公司在2004年至2006年三年时间里，就发生了至少13起应急撤离滑梯被误释放的事件，责任人中有乘务、机务、清洁工、旅客等。此类事件应引起各相关单位的注意。 下面就该事件，从机务、空乘和系统三方面进行分析。 一、 机务方面 作为机务人员都知道，对飞机的任何操作都有标准的程序：飞机维修手册（AMM）。对于B737NG飞机来说，在AMM手册52-11-00/201中，关于用飞机内部手柄打开舱门的标准工作程序中，步骤二规定如下： Make sure the door is safe as follows: WARNING: MAKE SURE THE GIRT BAR IS NOT ENGAGED IN THE FLOOR-MOUNTED ESCAPE SLIDE BRACKETS. IF THE GIRT BAR IS ENGAGED IN THE BRACKETS, THE ESCAPE SYSTEM CAN DEPLOY WHEN YOU OPEN THE DOOR. THIS CAN CAUSE INJURIES TO PERSONS AND DAMAGE TO EQUIPMENT. （a）Make sure the girt bar is not engaged in the floor-mounted escape slide brackets. 参考翻译： 确认舱门处于如下安全状态： 警告：确认应急撤离滑梯杆没有在地板上的滑梯杆安装座上预位，如果滑梯杆处于预位状态，当打开舱门时，应急撤离系统会作动释放。这可能导致人员和设备的损伤。 （a） 确认应急撤离滑梯杆没有在地板上的滑梯杆安装座上预位。 在该事件中，机务人员没有完全遵守标准操作程序的要求，首先检查舱门是否处于滑梯预位状态，而是先小幅打开了舱门，然后发现了危险情况，并及时修正。可以说，开关客舱门是机务维修工作中必须且经常操作的项目，就像回家后要打开自己家家门一样。开舱门这个操作非常简单、常用，而且机务人员都知道如果滑梯在预位位置时开舱门会释放滑梯。但是，很多机务人员并没有坚持每一次都能按照标准程序去操作，所以机务人员误放滑梯的事件时有发生。 所以说，如果这次事件发生了滑梯释放的后果，虽然原因是多方面的，但机务人员没有遵守程序操作，可以说，机务人员不能算冤枉，应首先从自身上找原因，提高安全意识和遵章守纪意识。 二、 空乘方面 按SCASS保密性的要求，暂不查证和讨论空乘人员在飞机试车排故期间将客舱门滑梯预位与规定的符合性，以及该公司是否有“飞机排故期间空乘人员监控已经预位的舱门”的相关要求。 从报告中可知，客舱门滑梯预位时，红色警示条是斜拉在舱门观察窗处的，空乘人员在给客舱门滑梯预位的这个操作是完整的。斜拉警示条就是提醒从飞机内部及外部开舱门的人员“滑梯处于预位位置，禁止操作舱门”。 三、系统方面 下面使用SMS常用的SHELL模型对该事件进行分析。 （一）L-S 生命件－软件 AMM手册中已经有明确的标准程序，机务人员没有严格遵守，在下意识的开门动作时忽略了警示条的警告信息，直接导致了这次“险情”的发生。 在任何人开客舱门的工作程序中，首先要做的，都会是从舱门观察窗处看是否有警示条警示。如果有，则不能操作舱门。显然，机务人员也忽略了这一点。 机务人员没有从舱门观察窗向外观察就开门，可能导致的后果还有：向外推开舱门时，舱门撞到机外的登机梯和站在登机梯上的人员。如果滑梯释放，则后果更严重。 （二）L-H 生命件－硬件 B737NG机型上，客舱门应急撤离滑梯预位完全为在舱门下沿处手动操作，而且在驾驶舱没有任何指示信号，所以机务人员不能在驾驶舱获知哪个舱门滑梯是处于预位位置的。唯一能起到明显警示作用的，就是斜拉在舱门观察窗处的红色或橙色警示条。 在该事件中，如果机型是B777等带有助推气瓶的舱门，则报告人的这个动作幅度已经可以触发助推气瓶，气瓶会打开舱门而释放滑梯，凭一人之力已无法挽回。可以说，正是B737NG的机型特点，才没有导致这次“险情”产生释放滑梯的后果。 （三）L-E 生命件－环境 机务人员观察试车结果后急于下飞机，注意力和思想都在故障现象、排故结果上，没有将注意力放在即将进行的“开舱门”工作上。 此事件机务人员是从飞机内部开舱门，能够看到红色警示条的全部。在打开舱门一点的时候，发现“滑梯居然预位了！”这个发现应该是他低头看到了滑梯杆预位在了地板滑梯杆安装座上，才作出的判断。 如果这次误开舱门的操作环境不是从机舱内部开，而是从飞机外部开，则会存在以下情况：机外人员只能通过舱门观察窗的圆洞看到斜拉的警示条的一小部分，而且时值正午，机内光线较机外暗，警示条对机外人员的警示作用将更低，机外人员可能就不会“下意识放慢速度”了。机外人员根本看不到滑梯杆，那么这次开舱门可能会导致的后果会是：舱门从外部被打开，滑梯包释放，充气的滑梯将人员从登机梯上推下，人员坠地受伤，滑梯与登机梯刮蹭，设备和器材受损。 （四）L-L 生命件－生命件 空乘将滑梯预位，并斜拉警示条，用警示条向开舱门的人员提供“禁止操作”的信息。但此事件中，空乘并没有在舱门区域有效监控，在机务人员开舱门时也未及时制止，监督不到位，“瑞士奶酪模型”中的“不安全的监督”这片奶酪被洞穿了。 此事件中，机务人员与空乘人员不是同一家航空公司的员工，又属于两个专业，对各自的工作规范和工作习惯并不熟悉。在此事件中，机务人员和空乘人员没有提前进行有效的互相提醒和沟通，也是引起这次“险情”的诱因。 建议： 一、 可能执行开关舱门操作的所有人员都要加强安全意识，熟悉标准操作流程，严格按流程操作。 建议内部开舱门流程：1.获得舱门监控人员允许，2.查看警示条未设置，3.查看滑梯杆（或预位解除指示装置）确定未预位，4.从观察窗向外观察环境允许，5.开舱门。 建议外部开舱门流程：1.获得地面监控人员允许，2.查看飞机状态可接近（机轮及机身未被顶起、发动机未运转、频闪灯未亮等），3.操作廊桥或登机梯接近飞机，4.在工作平台上通过观察窗向内观察没有警示条，舱门内部附近没有人员和障碍物（舱门内部操作手柄随动，可能会打伤舱内舱门附近人员），5.开舱门。 二、 航空公司、机场、地勤公司、配餐公司等单位应建立开关舱门安全工作程序，对需要开关操作舱门相关人员进行安全教育和程序培训，定期复训。 三、 航空公司建立明确的制度，明确各种情况下舱门滑梯预位及解除预位的时机，空乘人员交叉检查，实时监控，落实岗位责任。在航班运行中空乘人员操作舱门，要做到照单宣读、口令清晰、动作到位、交叉检查、互相监督，任何情况下都要保持头脑清醒，克服急躁心理。 四、 航空公司应对协议保障单位人员进行培训，说明本公司机型舱门特点和本公司舱门滑梯预位的相关规定，双方工作人员在具体工作中应加强沟通和互相提示。 五、 有关单位应使用SMS，对飞机客舱门开关进行安全管理工作，从危险源辨识、预防措施制定、接口管理、安全监督等方面全面控制风险，减少此类不安全事件的发生。