机务人员

航空地面安全

    一、问题描述 在执行B-XXXX飞机A检工作中，维修人员在更换机组氧气瓶氧气调节器时，按工卡完成新件安装后进行渗漏测试，发现氧气调节器组件本体连接处存在渗漏。经拆解核查，确认该航材新件本体管路少装一道封圈，属于航材出厂缺陷。若该缺陷未被发现直接装机，将导致机组氧气系统持续泄漏，存在货舱氧气积聚引发火灾或爆炸的重大安全风险。 二、原因分析 1、当前航材验收程序中，对氧气调节器类精密航材新件的封圈安装完整性缺乏专项核查要求，验收环节仅做外观及件号核对，未覆盖内部密封结构； 2、航材包装及出厂检验流程存在漏洞，少装封圈属于装配缺陷，但未在出厂前被有效识别拦截； 3、维修人员若仅按常规流程两步操作，渗漏测试虽能发现问题，但已造成工时浪费和航班保障压力，且存在因赶工而跳过渗漏测试的潜在风险。 三、有效措施 1、强化航材装机前验收，工作人员严格执行渗漏测试程序，不走过场，在测试环节精准发现新件缺陷，体现出严谨的工作作风和高度的安全意识；发现异常后立即上报线经理及TSC，在指导下规范拆解、定位根因、正确修复，全程闭环管控。 2、及时修正缺陷保障航班，在TSC指导下完成本体管路拆解，补装正确封圈后复测合格，未造成航班延误，实现了安全隐患零容忍与运行效率兼顾。 3、推动程序完善前移关口：建议将该案例纳入航材验收培训案例库，把缺陷拦截从“装机后测试”前移至“装机前验收”。 四、借鉴要点 1、不要因“新件”而放松警惕，对涉及密封、承压的关键航材，领用时要重点核查O型封圈、垫片等易漏装小件是否齐全到位；安装后必须严格执行渗漏/功能测试，做到“装一件、测一件、合格一件”。 2、本案例中渗漏测试发现泄漏率超标，拆解后确认少装一道封圈，补装后测试正常。建议其他维修人员在执行氧气系统、液压系统、燃油系统等带压管路工作时，将渗漏测试作为不可逾越的底线步骤，测试数据如实记录，超标立即停手排查。 3、避免侥幸心理，对于航材新件，应建立“新件不等于合格件”的认知，杜绝思维惯性；对渗漏测试等验证环节，严禁为赶航班而简化或跳过，测试不合格必须追根溯源，直至缺陷彻底排除。

    

感谢报告人对航空安全的关注。

此报告完整地描述了一个在更换机组氧气瓶氧气调节器过程中，发生异常、发现故障、排除故障、深入分析原因、制定预防措施并总结经验的完整过程，是一个正面案例，体现了该维修单位对维修安全的高度敏感，及安全管理和维修质量管理的严谨性和完整性。安全促进是SMS四大支柱之一，有关维修安全案例的总结、宣贯和信息共享，是保证SMS体系完整运行并有效提升维修系统整体安全效能的重要措施。建议该维修单位持之以恒坚持严谨的维修作风，持续保证维修安全。