飞行人员

飞行安全

     航班****，aa:bb分AAA机场起飞。当时暗夜，飞机正常开好车、滑至＃＃号跑道头。塔台指挥进跑道。飞机进跑道后由于五边有飞机，塔台即指挥起飞。左座正驾驶加油门，带飞教员发现跑道内有红色闪光灯在闪，配合左座收回油门，随即询问塔台：“跑道内是否有飞机？”塔台答：“飞机已退出跑道，立即起飞。”机组边加油门边议论：“怎么会有闪光灯？”观察员说：“能见度好，可能是跑道头的障碍灯。”随即加满油门准备起飞。此时，塔台指示：“跑道内有飞机，终止起飞。”声音颤抖，随即换一个塔台指挥员，令五边飞机复飞。此后，Z公司飞机用英语报告退出跑道。 教训： Z公司机组应配备英语水平高的中方人员，能熟练在汉英语直接切换通话，以防止此类事件发生。 一旦塔台没有发现，后机起飞，ABC机型此类飞机应果断起飞。（使用跑道距离短）比中断起飞好。

    分析报告一： （一）历史事件回顾 1977年3月27日，在西班牙Tenerife小岛，因为英语是非母语，机组对管制员的指令存在误解，又没有及时沟通，导致了两架B747客机在跑道上相撞的事故，583人罹难，在当时，直接经济损失达1.5亿美元，是迄今为止单纯意义上的航空事故中遇难人数和财产损失最大的空难（这里排除了政治原因的恐怖主义引起的空难），从而引起七十年代众多航空公司对CRM的重视。这一航空史上最悲惨的一幕就是由一系列的人为因素造成的。这一事故的发生，向人们提示了人为因素理论的重要作用。 这一事故成了CRM教材中的反面典型。 （二）分析与评论 看完这位飞行员提交的SCASS报告后，真的很感谢他的报告，也不由得感叹：30年后的今天，历史是多么的惊人的相似，所幸悲剧没有重演！ 我们根据该SCASS的报告来构建一个事件链。 1、前机落地后，还没有退出跑道，五边有进近的飞机。（注1）－> 2、ATC（TWR）指令本机进跑道－> 3、本机进跑道－> 4、本机发现跑道上有频闪灯 －> 5、机组开始质疑 －> 6、观察员想当然的认为是远处障碍物灯 －> 7、ATC（TWR）确认前机脱离跑道，并指令本机立即起飞。 －> 8、本机加油门起飞 －> 9、ATC（TWR）指令本机中止起飞，并指令进近的飞机复飞。（注2） －> 10、五边进近的飞机复飞 －> 11、本机中止起飞 －> 12、前机用英文报告脱离跑道 注1：前机是用英文进行ATC通讯的。 注2：ATC（TWR）用颤抖的声音指挥本机，换另外一个ATC指挥后机。 我们按步骤来分析一下事件链中的人为因素： 1、是整个飞行的处境（Situation Awareness, SA）。 2、ATC（TWR）为何要在此处境意识下指挥本机进跑道，推测有以下几个可能的一种或多种原因： A.认为前机已经脱离跑道，这一点可以从第7链进行推测； B.本场的交通流量过大，实施紧凑放行，工作负荷大； C.ATC疲劳； D.ATC因B的原因，在时间上有压力； E.事发时，正好是我国新任ATC毕业后上岗的见习人员最多的时期，执掌ATC话筒指挥的有可能是见习ATC； F.ATC的监控席位同样可能出现A到D的因素； G.两名ATC席位之间没有“交叉检查和交叉监控”； H.对英语，这一非母语的陌生或者不理解。 3、本机机组在此处境意识下，没有对ATC的指令提出质疑，这是一个隐患。 4、本机机组识别到危险的存在，在时机上还不算太晚。 5、应该充分肯定本机机组的质疑行为。 6、本机观察员犯了一个很忌讳的认知错误：知识的负迁移使他错误的认为是障碍物灯，也没有经过核实和查阅机场障碍物图。这种认知影响了本机机组的其他成员，导致他们跟着犯认知错误。 7、ATC（TWR）再一次处于2的状态，而且没有对处境意识有警觉的表现。 8、受7的影响，本机机组再一次没有对处境意识进行质疑和评估，而开始了错误的随从动作——起飞。 9、关键的断链之处，墨非定律被中断，否则后果不堪设想。 事故链在此第一次中断。 处境意识被警觉了。 两个ATC席位的交叉检查和监控发挥作用。 开始纠错。 10、纠错的行为，事件链的第二次中断。 11、纠错的行为，事件链的第三次中断。 12、事件链结束。 整个事件的代价是很小的，但也不能轻视：一架飞机中止起飞，另一架飞机复飞。 整个事件链中，如果没有中断的措施，那么事件的后果是可以推测的：起飞的飞机撞上脱离跑道的飞机，落地的飞机再撞上起飞的飞机，三架飞机可能会出现连环相撞。 如果是那样的后果，中国民航的发展将至少倒退10年以上，公众对民航安全的信心将大幅度降低。 如果事件链在第二链就被中断了的话，那么代价是最小的，而且也是安全系数最大的状态：前机安全退出跑道，后机安全落地。 可见，在安全的组织因素里，对人的失误越早中断，安全系数值越大，代价越小。 报告分析人认为： •同意报告提交人“教训”中的第一点。但是报告分析人认为，这不是避免此次事件发展成为事故的充分必要条件，而是可能的因素之一，其原因是：现在还没有足够的证据来证明是充分必要的； •不认为报告提交人“教训”中的第二点是合理的科学的。该观点只在一种情况下成立：本机的起飞性能计算是基于当时起飞条件下，采用了非平衡跑道的数据进行的，而且还必须同时满足：本机机组能够保证本机继续起飞的剖面相对于脱离跑道飞机的垂尾的高度在35英尺以上。 •如果不能满足上述项的条件，按照报告人“教训”中的第二点，推测可能结果是：起飞的飞机撞上脱离的飞机，复飞的飞机再撞起飞的飞机。 •如果起飞的飞机中断，最大的和最坏的结果可能是：起飞的飞机撞上脱离的飞机，而复飞的飞机不可能撞上起飞的飞机。 •如果中断起飞过程中，预计不可避免的存在与脱离跑道的飞机相撞的可能，本机应该立即采取一切可能的措施避免相撞：比如说——偏出跑道，使飞机停止在机场的迫降带。 因此，报告分析人建议： •全行业的人为因素知识和技能尚需提高，CAAC于2000年曾经开展过全行业大范围的人为因素的研究和普及，现在看来，很多从业人员并没有领会和掌握。 •对于ATC，主要是加强ATC人为因素的技能培训。具体如下： A、善于管理工作负荷； B、善于管理时间压力； C、对处境意识要永远保持警觉； D、对英语的指挥不要存在解释上的障碍； E、加强两个席位的交叉检查和监控； F、对新任ATC岗位的人员要注意放手量； G、善于管理疲劳； H、警句：“宁停三分，不抢一秒”。 •对于飞行员，主要是加强CRM培训，重点是： A、质询——确认——反质询； B、防止知识的负迁移——想当然的肯定一些东西是不安全的； C、加强基础理论的学习，任何决断的依据是科学的推演； D、对处境意识的警觉。 最后，再一次感谢该飞行员的报告，您的报告对于我国的航空安全是一个宝贵的贡献！ 分析报告二： （一）借鉴之处： 准备离场的机组具备较好的情景意识，而且能够和管制员及时沟通，有疑问、讲出来（when in doubt，speak out），这是值得提倡的。 （二）原因分析： 1、当时处在黑夜，管制员不能目视判断机动区内航空器的活动。 2、该机场可能没有场面监视雷达。 3、当时处在黑夜，准备起飞的机组不能准确判断跑道上是否有其它活动。 4、管制员在没有证实落地航空器是否完全脱离跑道的情况下（或者是遗忘动态，或者是主观臆断，或者是目视判断失误），错误给离场航空器发布起飞指令。 5、管制员在起飞机组的首次提醒之下，仍然不能迅速恢复情景意识。 6、管制员对于低云、低能见度或者夜间指挥的习惯不够严谨，指挥用语和工作程序不健全。 7、报告人总结的第二条教训值得商榷，应视情况而定，不同机场的跑道结构、飞机的性能、当时滑跑速度和位置等都不尽相同，不可贸然向机组推荐和灌输该思想。 （三）建议： 1、管制员对于低云、低能见度或者夜间指挥应养成良好的工作习惯，例如该情况下可以指挥落地航空器“脱离跑道叫”。 2、有条件的机场可以安装场面监视雷达。 3、加强空管班组资源管理，防范“错、忘、漏”，发布重要指令必须交叉检查。