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安全管理

    在日常处理396事件信息上报工作时，发现现有生效的咨询通告AC-396-08R2《事件样例》中第（二）部分-运输航空非紧急事件样例中的条款在实际运行中存在不利于安全运行的漏洞，具体如下： “第26条 接地后复飞或复飞中接地；除低能见度、大风、乱流、雷雨等天气原因，机场关闭、宵禁和旅客自身原因外，返航、备降或机场标高300m以下的中止进近、复飞。”对机组在不稳定进近状态下做出落地决定有推动作用。 意见：该条款规定300M以下人为原因导致复飞的事件需要上报，其中也包含了因为不稳定进近导致复飞的情况，但《事件样例》中却没有对不稳定进近落地事件的上报要求（运输航空非紧急事件样例18仅占不稳定进近落地的极小一部分，在不稳定进近占比中极低），造成不稳定进近落地无需上报，而不稳定进近复飞却需要上报，这为飞行员遇到不稳定进近时做出落地的不安全决策提供了宏观政策环境支持，是一个较大的不安全漏洞，建议尽快修订《事件样例》文件，加入典型不稳定进近落地的上报样例，比如300M以下未完成着陆形态建立、300M以下航向道/下滑道未接获（ILS进近）、300M以下剖面不正确且下降率超过1000fpm持续10秒以上。

    

感谢报告人对航空安全的关注。

针对不稳定进近复飞和不稳定进近落地的情况，事件样例中是从结果的角度来界定的上报事件类型，如果不稳定进近落地导致非正常接地、冲偏出跑道等是都需要上报的。

结合飞行实际运行情况，飞行专业人士表示只要是不稳定进近，所有航空公司就都要求上报。即便是不上报，公司的QAR系统会监测到这些参数，公司设定有监控阈值，比如300米以下未建立着陆形态，航道下滑道未截获，300米以下下降率1000英尺超过多少秒，这些公司都会监控到。因此，不稳定进近的情形是在QAR的监控范围的，如果超过QAR监控标准的话，是会被监控到的。

针对396中关于不稳定进近样例，如果样例调整修订的话，为避免产生误解，建议强调不稳定进近就应该报告，而不是去强调复飞情况需要报告，这一点已转交有关部门，作为后续调整修订的依据和参考。

再次感谢报告人对安全管理问题的关注。